2018年我国产科年度回顾及未来发展
发布日期:2019-02-14 11:08:50 来源:中华医学信息导报 作者:四川大学华西第二医院产科 刘兴会 陈锰 浏览次数:

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刘兴会


过去二十多年,我国产科快速发展,在降低孕产妇和新生儿死亡率上取得了举世瞩目的成绩,孕产妇死亡率从1996年的108.7/10万降至2017年的19.6/10万,是完成联合国“千年发展目标”为数不多的国家之一。这和国家的高度重视以及相关政策的实施(尤其是“降消项目”)密不可分,也离不开我国广大产科医务人员的辛勤奉献?!澳付桨病笔遣迫素ü挪槐涞淖非竽勘?,但随着产科各亚专业的形成和逐渐发展,产科的未来已经不仅仅是“母儿平安”,产科的发展更是关系到全民健康。

 

我国产科面临的挑战

近二十年, 虽然我国在降低孕产妇死亡率方面取得的成绩可喜可贺,但是我国孕产妇死亡率仍明显高于欧洲、北美和亚洲发达国家( 多数在10.0/10万以下),而且,进一步降低我国孕产妇死亡率目前已经遇到较大挑战。

1 . 我国孕产妇死亡率近几年的下降速度已经非?;郝?, 2014-2017年全国孕产妇死亡率分别为21.7/10万、20.1/10万、19.9/10万和19.6/10万,下降幅度越来越小,甚至需要警惕孕产妇死亡率出现反弹。

2.我国孕产妇死亡率的地域差别依然巨大,浙江、广东、上海、江苏的一些区县在2015年孕产妇死亡率已经低至5.0/10万左右,达到甚至超过发达国家水平,进一步降低这些区域的孕产妇死亡率非常困难;而西藏的多数区县2015年孕产妇死亡率仍高达200.0/10万以上,由于经济条件及地域原因,进一步降低这些区域的孕产妇死亡率举步维艰。

3 . 我国全面实施“ 二孩政策”,计划生育政策的调整使得全国高龄孕产妇(年龄≥35岁) 比例大幅度增加, 2015-2017年全国高龄产妇分娩的围产儿比例分别是10.75%、11.12%和15.38%,高龄妊娠明显增加了孕产妇死亡风险,这也为进一步降低我国孕产妇死亡率提出了严峻考验。

4.“二孩政策”实施后我国人口出生率及新生人口数量明显上升,2015年至2017年人口出生率分别为12.07‰、12.95‰ 和12.43‰,新生人口数量分别为16 5 5万、17 8 6万和17 2 3万, 而全国产科医师及助产士缺口仍然较大,产科医务工作者风险高、负担重的状况进一步加剧,这种情况下降低孕产妇死亡率难乎其难。

全国孕产妇死亡监测数据发现,产科三大重症——产科出血、妊娠期高血压疾病和羊水栓塞导致的孕产妇死亡已经呈现出反弹趋势。与20 1 5年相比, 产科出血和羊水栓塞导致的孕产妇死亡已经连续两年上升, 2017年妊娠期高血压疾病导致的孕产妇死亡也较20 1 6年出现上升。2016年,产科出血、妊娠期高血压疾病和羊水栓塞三大产科重症占全国孕产妇死亡的死因构成比分别为23.5%、7.8%和10.9%,但到2017年,分别增加到了29.0%、10.4%和13.9%。这些直接产科因素导致的孕产妇死亡多数都是可以避免的,更让我们倍感压力。

导致我国孕产妇死亡的原因仍然是“三个延误”:(1) 就诊延误,包括孕妇及家庭对疾病重视程度不够、知识缺乏等; (2)交通延误,包括距离医院太远、交通不便等;(3)诊治延误,包括低估病情导致误诊、治疗不及时或无效治疗、团队合作不足、无法处理危重疾病、未能及时转诊等。在我国可避免的孕产妇死亡病例中,超过一半的孕产妇死亡是因为诊治延误所致,令人深感遗憾。

 

降低孕产妇死亡率仍然任重道远

进一步降低我国孕产妇死亡率虽然面临着上述异常严峻的形势,但是我们对此并非一筹莫展,可以从多个方面制定针对性的解决方案。

1.从国家政策层面,强化产科医师及助产士队伍建设,推进优质资源下沉覆盖基层妇幼保健机构,进一步提高西部地区、农村地区和少数民族地区的孕产妇保健水平,建立健全高危孕产妇转诊网络,加强孕产妇健康知识科普宣传。

2 . 从医疗机构和医务人员层面,着重致力于将降低孕产妇死亡的关口前移,避免诊治延误,做到能够对产科危重症的尽早识别、尽快反应、及时处理和总结上报。同时,不定期开展孕产妇保健的科普知识讲座或发布相关的科普宣传材料,使广大孕产妇受益。

3.从孕妇及家庭层面,要积极参与医疗机构举行的关于孕前、孕期和产后相关的科普知识讲座和培训,学会通过正确渠道获得高质量科普知识的方法,提高孕前、孕期和产后健康保健意识,坚持规律产前检查,重视产后复查,提高对妊娠相关疾病尤其是危重疾病的自我识别能力,避免就诊延误导致孕产妇死亡。

 

母体健康是关系全民健康的大事

母体医学一直是产科关注的重点,包括孕前和孕期保健、妊娠并发症和合并症的管理,良好的孕前和孕期保健、规范化的妊娠合并症和并发症的管理是保障母儿安全、降低母体和子代近远期并发症发生率的关键,是关系全民健康的大事。

2011年, 原国家卫生部发布了《孕产期保健工作规范》,同年中华医学会妇产科学分会产科学组发布了《孕前和孕期保健指南(第1版)》, 旨在指导和规范我国孕产期保健工作,前者要求孕期检查次数至少达到5次,后者建议孕期检查次数不少于7次。然而,我国孕产妇死亡评审结果表明, 近5年我国死亡孕产妇中仍有一半左右的孕期检查次数不到5 次,甚至有超过10%的死亡孕产妇未进行任何产检,而这些孕产妇死亡大多是可以避免的。因此,进一步提高产检覆盖率和孕产期保健质量是降低我国孕产妇死亡率、保障母婴安全的关键措施。2018年, 中华医学会妇产科学分会产科学组更新了《孕前和孕期保健指南( 第1 版) 》, 发布《孕前和孕期保健指南(2018)》,进一步规范了我国孕前和孕期保健工作。

产科三大重症——产后出血、妊娠期高血压疾病和羊水栓塞不但是导致孕产妇死亡的主要原因,也是导致母体严重并发症的重要原因,其中产后出血、妊娠期高血压疾病导致的孕产妇死亡和严重并发症绝大多数都是可以避免的。数年前,中华医学会妇产科学分会发布了我国产后出血和妊娠期高血压疾病的防治指南,且在2019年年初刚刚发布了《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识(2018)》,均旨在规范对这几大产科重症的管理,降低我国孕产妇死亡率和相关严重并发症发生率。我国产后出血、妊娠期高血压疾病导致的孕产妇死亡率较20年前有大幅度下降,但近几年下降已不明显,反而出现反弹迹象。目前看来,指南可能还需要进一步的推广应用,尤其是在基层医疗单位,应该加强指南的培训,制定合适的诊疗流程、转诊流程。

  妊娠并发症和合并症除了可能危及孕产妇生命之外,还可能严重影响其远期健康。例如, 严重产后出血和羊水栓塞可导致失血性休克、多器官功能衰竭、子宫切除、输血相关并发症、席汉综合征甚至植物人等,严重影响孕产妇远期生存质量。又如, 妊娠期高血压疾病可能引起抽搐、脑出血、心力衰竭、肾衰等,且近年来越来越多的证据表明妊娠高血压疾病将大大增加远期罹患慢性高血压的风险。再如,妊娠期糖尿病的孕妇后期发展为2型糖尿病,引起糖尿病相关并发症的风险也明显增加。另外,对于孕前即合并内外科疾病者,如果孕前和孕期保健不到位,妊娠可能使其基础疾病恶化,造成严重并发症甚至引起孕产妇死亡,包括妊娠合并先天性心脏病、肝病、肾病、系统性红斑狼疮等。孕期提早发现并及时合理处理这些并发症和合并症, 是保障孕产妇健康的关键。

  母体疾病与子代健康也密切相关。近20年来,随着DOHaD ( 即“ 健康与疾病的发育起源”)学说的提出以及大量循证医学证据的积累,我们越来越认识到孕期母体情况及宫内环境对子代健康影响巨大。母体营养不良、过度肥胖、糖尿病、高血压等,均可能导致胎儿宫内营养不良,从而增加其成年期罹患心血管疾病、代谢性疾病、神经精神疾病等的风险。母体疾病如妊娠高血压、妊娠期糖尿病等也是导致早产的重要原因,早产儿尤其是极早产儿近远期相关并发症风险明显增加,严重者可导致神经和运动系统发育迟滞。产科应该高度重视孕期体重和营养的管理,做好妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等母体疾病的防治工作。

 

  胎儿疾病管理同样需要高度重视

  传统的产科主要关注母体健康,管理产科合并症和并发症,降低孕产妇死亡率,胎儿并未得到同等的关注,但是随着胎儿医学的发展,“胎儿也是患者”的观念已被广泛认同。胎儿医学是将胎儿视为与母体紧密相连的个体,而非母体的附属物, 进行胎儿疾病的预防、诊断和治疗的一门整合科学,其涵盖了预防医学、胎儿影像、生化检测、遗传咨询、宫内治疗、传统产科、新生儿科、新生儿外科等多个专科。

  胎儿疾病的预防主要是预防出生缺陷,这也是产科的重点工作之一,是提高全民健康水平的重要措施。最经典并使用至今的预防出生缺陷的方法是孕前和怀孕初期使用叶酸预防神经管缺陷,我国近20年神经管缺陷发生率下降了80%以上。其他预防胎儿疾病和出生缺陷的方法主要包括尽量避免高龄妊娠、孕早期避免接触有毒有害物质、改善不良生活习惯等,目前暂无预防先天性心脏病、唇裂等常见出生缺陷的其他确切有效方法。

  产前诊断技术的飞速发展是引领胎儿医学发展的主要工具, 包括胎儿结构、染色体和生化指标异常的筛查和诊断。超声是胎儿医学医师的“另一双眼睛”, 离开超声无法谈及胎儿医学,不管是在产前诊断还是在宫内治疗方面,超声目前都起着不可替代的作用。但是在我国,胎儿医学医师的“这双眼睛”是长在别人(超声科医师)身上的,我国胎儿医学医师几乎都是产科医师, 大多没有接受过专业的超声培训,不是真正持证上岗的超声医师。同样地,我国缺乏真正的临床遗传医师,没有相应的准入制度,也没有相关的医师系列,接受过正规培训的临床遗传咨询医师凤毛麟角。上述情况都大大限制了我国胎儿医学的进一步发展,要突破这些桎梏,需要从政策上改变。

  胎儿医学绝不仅限于产前诊断,紧接着的是遗传咨询、多学科联合讨论以及制定相应的治疗方案,这是胎儿医学的重要特征。宫内治疗是胎儿医学的核心内容,不会做宫内治疗的医师不可能是合格的胎儿医学医师。在我国,胎儿疾病的诊断、治疗和预后评估目前不可能由某一个专科的医师能够单独完成,不管是复杂性双胎选择性减胎术,双胎输血综合征胎儿镜激光电凝术, 胎儿宫内溶血输血,还是胎儿宫内药物治疗、外科手术,或者产时胎儿手术等,都需要多个专科的协作管理,包括超声科、遗传咨询科、胎儿医学科、新生儿科、新生儿外科、麻醉科等。目前存在的问题是,我国胎儿医学尚处于起步阶段,胎儿医学医师也几乎都是产科医师半路出家,没有专门的胎儿医学专科医师培训体系,只能借鉴国内外同行经验并结合自身积累,在成长为胎儿医学医师的道路上步履蹒跚。

  虽然胎儿医学是我国产科未来发展的重点,需要给予高度重视,但也一定要充分认识到胎儿医学,尤其是宫内治疗的高失败率、高风险性,并充分结合我国国情以及尊重患方意愿,在符合伦理的范围内开展相关诊疗工作,使我国胎儿医学发展的每一步都走得稳当。

 

  小结

  总之, 我国产科在过去几十年的发展中取得了巨大的成就,尤其是在降低孕产妇和新生儿病死率方面成绩显著,并且逐渐形成了普通产科、母体医学和胎儿医学三个亚专科。产科人除了要一如既往的追求“母儿平安”之外,应该将视野逐步扩展至“母儿健康”上来。

(摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第2期)

 


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